Direction des ressources matérielles
Hôpital Jeanne-Mance			
	565, rue du 24-Juin
Chicoutimi (Québec)  J4L 9M8	Téléphone : 123 456-7890
Télécopie : 987 654-3210
Courriel : ressources.matérielles@hjm.qc.ca
Internet : www.hjm.qc.ca		
	Demande d’achat ou de service		
	Service demandeur 		
	Numéro de la demande d’achat		
	Date de la demande		
			
	Quantité	  Désignation ou Description	  Prix unitaire		

					

					

					
					
		Prix total			
	À livrer le								
		Année		Mois		Jour			
	Destinataire				
	Gestionnaire