DEMANDE DE PROCURATION

Je soussigné ou soussignée		
				Nom et prénom de la personne qui se fait représenter	
demeurant actuellement au		
				Adresse complète	
autorise		
				Nom et prénom du représentant ou de la représentante	
demeurant actuellement au		
				Adresse complète	
à me représenter pour la transaction suivante : 							

 	
Mon numéro de membre est le		

								
Cette procuration est valide jusqu’au		Signature du demandeur ou de la demandeuse		Téléphone		Date (année-mois-jour)	

							
Date		Signature du représentant ou de la représentante		Téléphone		Date (année-mois-jour)	
(année-mois-jour)